Chirurgia Ginekologiczna

Ludwin&Ludwin / Chirurgia Ginekologiczna / Przegroda macicy

Przegroda macicy

 

 

INFORMACJA DLA PACJENTEK LECZONYCH Z POWODU PRZEGRODY MACICY PRZEZ DR. N. MED. ARTURA LUDWINA W PRYWATNYM SZPITALU CENTERMED

 

Przegroda macicy jest wadą wrodzoną, która może być istotną przyczyną nawykowych poronień lub porodów przedwczesnych.

Z tego też powodu u kobiet mających problemy z donoszeniem ciąży rekomenduje się jej usunięcie. Także u kobiet z niepłodnością zaleca się operację przegrody przed zastosowaniem procedur wspomaganego rozrodu.

Powszechnie stosowany podział wad wrodzonych wg American Fertility Society (aktualnie ARSM) określa przegrodę macicy lub inaczej macicę przegrodzoną  jako klasę V z pośród VII klas obejmujących wszystkie wady wrodzone kobiecego narządu rodnego.

Przegroda macicy jest wadą, w której jama macicy jest podzielona na mniejszym lub większym odcinku na dwie części, przy czym podział ten musi mieć długość co najmniej 15mm, natomiast budowa zewnętrzna macicy, a w szczególności obrys zewnętrzny dna jest prawidłowy lub prawie prawidłowy (tzn. wgłębienie między rogami jest mniejsze niż 10mm).

Wyróżnia się przegrodę częściową (Klasa VB wg AFS) oraz przegrodę całkowitą (klasa VA) macicy.

W przypadku przegrody częściowej jama trzonu macicy jest częściowo lub całkowicie podzielona na dwie części, natomiast występuje w niej prawidłowy, pojedynczy kanał szyjki.

W przypadku przegrody całkowitej na dwie części podzielona jest jama trzonu macicy oraz kanał szyjki. Przegrodzie całkowitej najczęściej towarzyszy także przegroda częściowa lub całkowita pochwy rozdzielająca ją na dwie części.

Przegroda częściowa macicy ze względu na pewne podobieństwa w budowie bywa często mylona przez lekarzy z macicą dwurożną lub macicą łukowatą.

Nieprawidłowe rozpoznania mają tutaj o tyle ważne znaczenie, iż w przypadku macicy dwurożnej stosuje się inny sposób leczenia operacyjnego lub odstępuje się od leczenia. Lepsze są też rokowania dla ciąży rozwijającej się w macicy dwurożnej.

Natomiast zastosowanie u kobiet z macicą dwurożną typowego dla przegrody macicy sposobu leczenia przy użyciu histeroskopii mogłoby mieć katastrofalne skutki, w postaci przebicia dna macicy.

W przypadku macicy łukowatej nie jest konieczne leczenie operacyjne, a rokowanie dla ciąży jest stosunkowo dobre.

Przegroda całkowita macicy bywa czasem mylona z macicą podwójną.

Niedawno w Europie grupa ekspertów zaproponowała klasyfikacje ESHRE/ESGE (Human Reprod 2013) wad wrodzonych kobiecego narządu rodnego. Jednak kryteria tej klasyfikacji dotyczące rozpoznawania przegrody macicy nie są wspierane przez jakiekolwiek badanie prospektywne lub retrospektywne pozwalające domniemywac, iż na podstawie kryteriów ESHRE/ESGE można właściwie kwalifikować pacjentów do leczenia (rozpoznanie przegrody macicy gdy podział jamy macicy przekracza 50% grubości ściany macicy, czyli jeśli ściana macicy ma np. 10mm to już 5.1mm zagłebienie dna uznawane jast jako wada wrodzona). Zdaniem dr n. med. Artura Ludwina jest to niewłaściwe.

Ostatnio Human Reproduction - jedno z najbardziej prestiżowych czasopism z Ginekologii i Położnictwa oraz Medycyny Rozrodu na świecie (Impact Factor = 4.67) uznało za stosowne opublikowanie komentarza dr n. med. Artura Ludwina i wsp. na ten temat.

http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2014/01/30/humrep.deu001.short?rss=1

 

Metody pozwalające na jednoznaczne rozpoznanie przegrody macicy i jednoznaczne jej zróżnicowanie z pozostałymi wadami są różne. Niekiedy możliwe jest zastosowanie kilku metod celem rozwiania wątpliwości.

Aktualnie wg metaanaliz wieloośrodkowych badań naukowych o największej wiarygodności uważa się, że jednoznaczną diagnozę można postawić stosując:

- jednoczesną histeroskopię z laparoskopią

- ultrasonografię 3D

- sonohisterografię (czyli usg z podaniem soli fizjologicznej do jamy macicy)

Inne metody stosowane jako pojedyncze tj. ultrasonografia 2D, HSG czy histeroskopia diagnostyczna (klasyczna ocena obrazu panoramicznego) są mniej precyzyjne lub ich dokładność jest bardzo uzależniona od osoby wykonującej (usg) lub pomimo ścisłych kryteriów diagnostycznych mogą dawać większy odsetek wyników fałszywych (HSG).

Zastosowanie samej histeroskopii do rozpoznawania przegrody macicy jest możliwe tylko przy zastosowaniu 3 ścisłych kryteriów i nie zostało potwierdzone w badaniach wieloośrodkowych.

W naszym przekonaniu metodą pozwalającą na jednoznaczne rozpoznanie, niemal w każdych warunkach klinicznych (niezależnie od dnia cyklu, grubości endometrium) i jednocześnie metodą, która jest praktycznie nieinwazyjna jest SONOHISTEROGRAFIA 3D/4D.

Dlatego tą metodę rekomendujemy w przypadkach wątpliwych.

Doświadczenia oraz wnioski z badania naukowego prowadzonego przez  Dr n. med. Artura Ludwina dotyczące stosowania współcześnie dostępnych metod ultrasonograficznych oraz endoskopowych w diagnozowaniu macicy przegrodzonej, dwurożnej i łukowatej zostały opublikowane na łamach prestiżowego The Journal Minimally Invasive Gynecology - które jest oficjalnym czasopismem The American Association of Gynecologic Laparoscopists i wyznacza nowe światowe trendy w nowoczesnym, małoinwazyjnym diagnozowaniu i leczeniu schorzeń ginekologicznych.

Poniżej link do tej publikacji

http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1553-4650/PIIS1553465012012745.pdf

Jesteśmy bardzo dumni, ponieważ właśnie dostaliśmy informację, że publikacja ta stała się w ostatnim okresie jedną z najczęściej czytanych !!! przez specjalistów z całego świata publikacją The Journal Minimally Invasive Gynecology (7 w kolejności publikacja na liście rankingowej dane z września 2013):

http://www.jmig.org


Poniżej przedstawiamy zdjęcie z 3D/4D sonohisterografii z zastosowaniem najnowszego sposobu renderingu obrazów 3D i 4D z zastosowaniem technologii HDlive (dostępna aktualnie w jedynym najnowcześniejszymna świecie aparacie VOLUSON E8 Expert BT12 - jakie to aparaty znajdują sie na wyposażeniu naszej pracowni ultrasonogrficznej w Ludwin & Ludwin GINEKOLOGIA)

Uterine septum - HDlive SIS

 

Jako podstawową metodę diagnostyki za wystarczającą uważamy ultrasonografię 3D/4D i taką proponujemy pacjentom z podejrzeniem wady macicy przy pierwszej wizycie.

Musimy jednak tutaj zaznaczyć, iż konwencjonalne usg 2D wykonywane w fazie sekrecyjnej przez doświadczonego w rozpoznawaniu wad macicy lekarza może w części przypadków być wystarczające.

 

Sposobem leczenia przegrody macicy niezależnie od jej grubości czy długości we współczesnej medycynie jest histeroskopowa resekcja.

 

 

histeroskopowe usunięcie przegrody macicyFot 1. Histeroskopowe usuwanie przegrody macicy przy użyciu bipolrnego systemu elektrochirurgicznego Versapoint

 

Złotym standardem było jeszcze do niedawna przeprowadzanie tej operacji w asyście laparoskopii, by potwierdzić ostatecznie rozpoznanie wady i monitorować w ten sposób przebieg zabiegu.

Jednak konieczność dodatkowego zastosowania laparoskopii powoduje, iż procedura usuwania przegrody staje się bardziej inwazyjna.

Wydaje się, że w przypadku ośrodków mniej doświadczonych w diagnostyce wad wrodzonych stosowanie laparoskopii jest ciągle uzasadnione bardziej niż ewentualność narażenia pacjentki z macicą dwurożną na przebicie macicy w trakcie histeroskopii na skutek błędnego rozpoznania.

Operacje brzuszne Strassmana, Tompkinsa i Jonesa stosowane w latach wcześniejszych do korekcji przegrody macicy w nowoczesnych ośrodkach nie są już praktycznie stosowane.

 

Zgłaszającym się do nas kobietą z przegrodą macicy częściową lub całkowitą proponujemy postępowanie operacyjne wg wypracowanej przez dr A. Ludwina techniki z zastosowaniem monitorowania przy użyciu transrektalnej ultrasonografii 3D/4D.

Jest to sposób pozwalający zrezygnować z asysty laparoskopii, a jednocześnie jak żadna dotąd metoda pozwala dostosować kształt jamy macicy do jej budowy zewnętrznej.

Sama histeroskopia pozwala na obserwację jedynie wnętrza jamy macicy.

Stosowana dodatkowo laparoskopia pozwala na obserwację powierzchni zewnętrznej.

Natomiast zastosowanie ultrasonografii 3D/4D pozwala w trakcie zabiegu oceniać grubość ściany macicy w jej dnie nad usuwaną przegrodą.

Dzięki takiemu postępowaniu nie ma ryzyka że ściana macicy będzie zbyt cieńka po operacji, co mogłoby grozić pęknięciem macicy w przyszłej ciąży.

Jednocześnie nie będzie pozostawiona zbyt duża resztkowa część przegrody dla zachowania marginesu bezpieczeństwa, co bywa niekiedy obserwowane gdy zabieg wykonuje się stosując samą histeroskopię.

Poniżej przedstawiamy przeciętne wyniki anatomiczne jakie uzyskuje dr n. med. Artur Ludwin stosując swój sposób przeprowadzania histeroskopowego leczenia przegrody macicy - widać idealny kształt jamy macicy uzyskany po zabiegu - z odpowiednią grubościa mieśniówki dna macicy zapewniającą bezpieczne donoszenie ciaży.

Przegroda macicy - idealny wynik anatomiczny po histeroskopowej metroplastyce

Fot. Obraz macicy 6 tygodni po operacji histeroskopowej przegrody macicy przeprowadzanej przez dr n. med. Artura Ludwina z zastosowaniem jego metody z wykorzystaniem 3D/4D transrektalnej ultrasonografii śródoperacyjnej

 

Nasze wieloletnie doświadczenie osiągnięte w trakcie lecznia dużej liczby kobiet powodu przegrody macicy dyktuje nam też określone postępowanie okołooperacyjne.

Nie stosujemy po zabiegu jakichkolwiek wkładek wewnątrzmacicznych, gdyż ich ochrona przed powstawaniem zrostów wewnątrzmacicznych, jak wykazały nasze obserwacje oraz innych autorów jest w większości przypadków podobna jak nie stosowanie jakiejkolwiek metody.

Zabieg przeprowadzamy jest tylko w określonych dniach cyklu bez jakiegokolwiek przygotowania hormonalnego.

Jedynym z rekomendowanych przez nas sposobów postępowania jest zastosowanie pooperacyjne żelu przeciwzrostowego hyallobarier gel. Jest to stosunkowa nowość w tej dziedzinie i wstępne badania oraz wyniki uzyskiwane po zastosowaniu żelu są bardzo zachęcające. Szczególnie rekomendujemy ten sposób postępowania u pacjentek z przegrodą całkowitą lub szeroką przegrodą częściową.

Starania doktora Artura Ludwina w określeniu optymalnego sposobu postepowania okołooperacyjnego z zastosowaniem profilaktyki przeciwzrostowej po zabiegach histeroskopowej metroplastyki jak też wykorzystania jego oryginalenj metody standaryzacji zabiegów histeroskopowych przy użyciu trójwymiarowej (3D) transrektalnej ultrasonografii śródoperacyjnej zostały docenione przez międzynarodowych ekspertów. Mamy przyjemność poinformować, że jeden z najbardziej prestiżowych periodyków naukowych z Oxfordu z zakresu ginekologii i medycyny rozrodu (Impact factor 4,67) - Human Reproduction uznał za stosowane opublikować wyniki badań dr Artura Ludwina i wsp. z tego zakresu.

Praca Dr Artura Ludwina i wsp. pt. Role of morphologic characteristics of the uterine septum in the prediction and prevention of abnormal healing outcomes after hysteroscopic metroplasty właśnie się ukazała. Poniżej link do jej pełnego tekstu:

http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2014/05/16/humrep.deu110.short?rss=1

 

Każda z leczonych przez nas pacjentek przechodzi 3D/4D sonohisterografię i/lub histeroskopię wtórnego wejrzenia w ciągu 4-8 tygodni po zabiegu.

Pionierskie badania z zakresu diagnostyki pooperacyjnej z zastosowaniem 3D-SIS dr Artura Ludwina i wsp. pt "Diagnostic accuracy of three-dimensional sonohysterography compared with office hysteroscopy and its interrater/intrarater agreement in uterine cavity assessment after hysteroscopic metroplasty" zostały ostatnio także opublikowane na łamach słynnego amerykańskiego czasopisma z zakresu medycyny rozrody Fertility & Sterility (Impact factor = 4.17, No 1 w zakresie Eigenfactor w Ginekologii i Połoznictwie).

Zapraszamy do odwiedzenia strony:

http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(14)00087-9/abstract

 

Chętnie służymy radą i pomocą wszystkim kobietą u których rozpoznano przegrodę macicy lub istnieją trudności diagnostyczne w różnicowaniu tej wady.

W przypadku przegrody całkowitej macicy i pochwy stosujemy technikę jednoczasowej resekcji przegrody pochwy przy użyciu systemu uszczelniania naczyń LigaSure lub diatermii monopolarnej. Następnie wykonujemy histeroskopową resekcję przegrody kanału szyjki oraz jamy macicy z użyciem silikonowych cewników kierunkowych.

 

Poniżej przedstawiamy zdjęcie prawidłowo przebiegającej ciąży u jednej z wielu leczonych u nas z powodu przegrody macicy pacjentek. Histeroskopowe usunięcie przegrody w asyście 4D transrektalnej ultrasonografii powoduje, że uzyskujemy kształt normalnej jamy macicy oraz jednakową grubość dna macicy dostosowaną do kształtu zewnetrzego macicy. Dzięki temu możliwe jest bezpieczne donoszenie ciąży, bez ryzyka pęknięcia dna macicy. Takie ryzyki istnieje gdy wykonuje się samą histeroskopię, a lekarz nadmiernie przetnie włókna mieśniówe w dnie macicy.

ciąża po usunięciu przegrody macicy

 

Stosowane aktualnie przez nas metody są wynikiem naszych wieloletnich doświadczeń, badań naukowych w tym względzie, konsultacji i dyskusji z innymi autorytetami międzynarodowymi w tej dziedzinie, jak też wynikami potwierdzonych danych naukowych.